Clinical Case 3
BÁO CÁO TRÌNH CA 003
Người trình: Nguyễn Hồng Nhã
Ngày trình : 09/11/2019
Các từ viết tắt:
- Bệnh nhân: BN.
- Nhà trị liệu: NTL.
Phần 1: Trình ca
Nhân khẩu học
- Bệnh nhân (BN) 22 tuổi, nữ, mang họ của người Trung Quốc. Mẹ có gốc người Tiều (Teochew), ba có gốc người Quảng Đông (Guangdong). Ông bà cố phải chạy giặc Tưởng (Tưởng Giới Thạch), qua Việt Nam sinh sống. Gia đình BN ở một tỉnh phía Nam, còn BN đang ở trọ và học tại Sài Gòn.
- BN đang là sinh viên năm 2 của một trường Đại học. Mẹ và vài người bạn khuyên BN nên đi khám tâm lý, BN chủ động tìm đến dịch vụ khám tâm lý của một bệnh viện.
Phát hiện chính
- BN thấy mình giảm tập trung, mệt mỏi, giấc ngủ không tốt, khó thở, tim đập nhanh, hay thờ ơ trước nhiều việc, đôi khi có suy nghĩ tiêu cực. BN than phiền giảm hứng thú nhiều đến mức không muốn trang điểm, nhưng qua 9 phiên khám, nhà trị liệu (NTL) luôn thấy BN có trang điểm. Trong 9 phiên, BN luôn có trang phục đẹp, thanh lịch, chăm chút và đổi màu tóc 3 lần, có 1 lần BN hỏi NTL: “Chị có thấy em đổi màu tóc không?”. Khi trò chuyện, BN hay đảo mắt qua lại.
- BN từng hút thuốc lá, 03 điếu/ngày. Hiện tại không hút nữa.
- BN cho rằng thuốc của bác sĩ tâm thần kê đơn không có tác dụng với BN. BN bỏ điều trị bằng thuốc, duy trì điều trị tâm lý.
- Về vấn đề tự sát:
o BN từng tự sát 3 lần:
§ Lần 1: 2014, BN học lớp 9, tự cắt tay, không có cấp cứu, NTL chưa rõ nguyên nhân.
§ Lần 2: 2015, BN học lớp 10, tự cắt tay vì thất tình, không có cấp cứu.
§ Lần 3: 2017, BN uống thuốc và cắt tay vì mẹ ngoại tình với dượng (dượng là chồng của dì ruột)
o Tối 14/10/2019, BN có suy nghĩ tiêu cực và đã điện thoại báo với NTL, BN muốn tái khám ngay ngày hôm sau. Trong phiên thứ 8 này (15/10/2019), BN đã tự buộc miệng nói: “Không biết em có phải là người tiếp theo Sulli?!”. Chiều ngày 14/10/2019, báo đài Việt Nam có thông tin Sulli (nữ ca sĩ, diễn viên người Hàn Quốc) đã chết vì tự sát.
- BN đang cặp đôi với 1 người nữ. BN cho rằng mình là người song tính luyến ái (bisexual), nhưng vẫn ước mơ sau này kết hôn với một người đàn ông và có con lai. BN nghi ngờ em trai là người đồng tính luyến ái nam (gay). BN có 1 người anh (con của dì ruột) là gay, người này từng có 1 lần tự sát bất thành.
- Hầu như phiên nào BN cũng nhắc các cụm từ: “quá khứ tăm tối”, “em bị mắc kẹt”.
- Biểu cảm của BN rất khác nhau ở các phiên, có phiên buồn, có phiên hứng khởi, có phiên lạnh nhạt.
- Hầu như phiên nào BN cũng tự nhắc về ba, về mối quan hệ của ba và BN. BN “khao khát ba sẽ đến gặp bác sĩ”, than vãn “ba không biết em thích gì”, “ba không bản lĩnh, không bảo vệ vợ con”, “ba bị ông bà nội bảo bọc”, nên mẹ ngoại tình cũng 1 phần do ba không là điểm tựa của mẹ.
- Mẹ là trụ cột gia đình, phải hầu hạ ba như bà nội hầu hạ, phục tùng ông nội. Mẹ bao dung, yêu thương, dịu dàng chăm sóc BN. Mẹ là nguồn lực mạnh của BN.
- Phiên thứ 9, BN thể hiện cảm xúc hạnh phúc rạng rỡ, vì sau khi nằm viện 10 ngày do suy nhược cơ thể, BN được rất nhiều người quan tâm, thăm hỏi, động viên, đặc biệt ba mẹ và em trai chăm sóc từng chút một: “ba lột chuối cho em ăn, mẹ ôm hôn em, thằng em hỏi han”. BN còn thấy vui vì ba vừa được thừa kế nhà ông bà nội, ba nói cho BN biết, ba dặn BN đừng nói với mẹ, nhưng BN đã cho mẹ biết để mẹ vui.
Nền tảng
- Ông cố ngoại chết do tự sát.
- Đầu 2019, mẹ tự sát bất thành, phương thức: uống thuốc, có cấp cứu.
- BN có 1 người anh (con của dì ruột) là gay, người này từng có 1 lần tự sát bất thành.
- Một người cậu họ hàng xa với mẹ có bị bệnh tâm thần và đã chết từ lâu, BN không rõ nguyên nhân chết.
- 2017, BN biết việc mẹ ngoại tình với dượng.
- Từ nhỏ đến giờ, ba không hiểu ý BN, không bênh vực vợ con.
- BN từng có phút yếu đuối, đó là phần xấu của bản thân, nhưng BN chưa muốn nói ra.
- Trước 14/10/2019, bạn nữ mà BN đang cặp đôi có một người yêu khác.
Ý kiến
- BN có thể có vấn đề với sự gắn bó, liên quan đến việc ba thiếu quan tâm và mẹ loạn luân với dượng. Bằng chứng là BN luôn tự nhắc đến ba trong các phiên, nhắc đến “quá khứ tăm tối của gia đình”. Loạn luân luôn gây ra nhiều tủi hổ và còn kèm theo cảm nhận bị phản bội từ người lẽ ra phải là người bảo vệ. Điểm số của BN ở các nhóm niềm tin “thất bại”, “bị ruồng bỏ”, “phụ thuộc vào người khác” trong sơ đồ tư duy của Young khá cao.
- Phức cảm Oedipe của BN thể hiện qua tình yêu và sự bất mãn với ba.
- Theo hướng tiếp cận văn hóa xã hội, việc tự sát của BN như 1 cách đi tìm mối quan hệ xã hội, có liên quan đến cộng đồng, có liên quan đến lịch sử gia đình.
Can thiệp và kế hoạch
- Can thiệp:
o BN đã đi được 9 phiên. NTL đã xây dựng mối quan hệ trị liệu thông qua việc sử dụng sự lắng nghe, phản hồi và luôn tự nhắc mình theo dõi cảm xúc cá nhân để tránh phản chuyển cảm (counter – transference).
o NTL đã sử dụng trắc nghiệm sơ đồ tư duy của Young để tìm hiểu niềm tin của BN.
o Khi nhận thấy BN có nguy cơ tự sát, NTL đã đánh giá trên 3 chiều kích: rủi ro (yếu tố nguy cơ), cấp bách, nguy hiểm (phương thức). NTL đã cùng BN làm cam kết không tự hại/tự sát và lập kế hoạch giữ an toàn cho bản thân.
- Kế hoạch:
o Tiếp tục trao đổi với BN về 15 kiểu sơ đồ tư duy không thích nghi do Young giới thiệu.
o Cố gắng cùng BN xác định các chu kỳ (các biến cố từng xảy ra và có sự lặp đi lặp lại trong gia đình, trong bản thân BN).
Lý do trình bày
- NTL lo lắng không biết phiên tiếp theo BN sẽ như thế nào, vì cảm xúc của BN ở các phiên thay đổi khá nhiều.
- NTL có chẩn đoán đây là ca rối loạn nhân cách kịch tính (histrionic personality disorder). NTL không chắc chắn lắm về chẩn đoán này. Nếu chẩn đoán này phù hợp, NTL cần lưu ý gì trong quá trình làm việc với BN?
- NTL có giả thuyết BN bị ảnh hưởng rất nhiều bởi vụ tự sát của Sulli (nữ ca sĩ, diễn viên người Hàn Quốc, sự việc được phát hiện ngày 14/10/2019). Nếu giả thuyết này đúng, NTL cần phải làm gì để hỗ trợ các BN của mình khi trong cộng đồng có vụ tự sát?
Phần 2: Những ghi nhận sau khi trình ca
1. Về diễn tiến thời gian:
- Được ấn định và thực hiện: thứ sáu 08/11/2019 lúc 19h giờ Cali, phiên này có sự thay đổi giờ do ở Mỹ đổi giờ, nên được bắt đầu lúc 19h chứ không phải 20h như các phiên trước. Ở VN là thứ bảy 09/11/2019, lúc 10h sáng.
- 05 phút đầu: bắt đầu với hiện diện của cố vấn gồm cô Liên Hương, cô Michelle, và nhóm VN gồm chị Tâm, Diễm Khuê, Thiện Nhân, Hồng Nhã.
- 05 phút kế: Hồng Nhã cập nhật phiên gặp tiếp theo với BN, phiên thứ 10.
- Khoảng 100 phút tiếp theo: cố vấn và góp ý. 15 phút sau cuối, cô Anna kết nối và cố vấn.
- 05 phút cuối: kết thúc.
2. Về ca đã trình:
- Trong cảm nhận hài lòng với những gì mình đã làm, em có động lực khuyến khích mình hãy cố gắng mở rộng hơn và đi sâu hơn nữa những quan sát, cảm nhận, phân tích của mình với ca. Trong những điều các cô cố vấn, có một số điều em đã nghĩ đến, em cũng thấy có gì đó cần làm rõ và cũng có đặt ra với BN, nhưng còn rất hạn chế về sự gợi mở, phân tích, liên kết. Cũng chính vì hạn chế này mà em đã bỏ lỡ nhiều cơ hội quý trong lúc làm việc với BN. Nhưng các cô đã giúp em an tâm rằng: cơ hội sẽ có, khi em tiếp tục đầu tư nghiêm túc cho học tập, cho công việc này.
- Về giả thuyết chẩn đoán, khi đọc ICD-10, thật sự em có cảm giác rối rắm khi chọn chẩn đoán cho ca này. Nhưng sau khi trình, em thấy mình hiểu và phân biệt được hơn một chút xíu giữa rối loạn nhân cách kịch tính (histrionic personality disorder, F60.4) và rối loạn nhân cách ranh giới (borderline personality disorder, F60.31).
3. Về những cố vấn của các cô và ý kiến của các thành viên VN:
- BN cần nhận biết nhân dạng của chính mình, hệ thống niềm tin của mình như thế nào, BN cần trả lời được câu hỏi “Tôi là ai?”. Để đạt mục tiêu này, NTL cần đầu tư cho những nội dung như:
o BN cảm nhận như thế nào về người đàn ông đầu tiên trong cuộc đời, đó là người cha.
o BN có mối quan hệ đồng tính luyến ái khi nào và vì sao.
o BN đang ở độ tuổi đi tìm bản thân, như vậy, BN đã định hình như thế nào về mình, mong muốn như thế nào, cảm thấy ra sao.
- Cảm giác trống rỗng của BN có thể có từ những cảm nhận thiếu thốn tình yêu thương.
- BN hay nói “em bị mắc kẹt”, NTL cần giúp BN làm rõ điều này như:
o BN cảm thấy cái mắc kẹt đó như thế nào, nó giống cái gì, ra sao.
o Cái mắc kẹt của BN liên quan như thế nào với mẹ. Mẹ có mắc kẹt hay không. Liệu có khả năng mẹ mắc kẹt nên BN mắc kẹt hay không. BN có nhận những cảm xúc mắc kẹt từ mẹ hay không, có thì như thế nào.
- NTL cần làm việc với BN về nội dung: cảm giác của BN về việc mẹ và dượng ngoại tình với nhau
o BN đã chia sẻ cảm giác này được với ai chưa
o BN từng nghĩ rằng đây là tội lỗi của mẹ, BN có nghĩ tội của mẹ cũng là tội của con không. Vì khi tình cờ gặp dì và các bạn của dì trong quán ăn, BN muốn “chui xuống đất”, dù BN không biết họ đang trò chuyện với nhau về nội dung gì.
- NTL hãy cảnh giác với tính thực tế của thông tin. Khi lắng nghe BN, đừng quên tỉnh táo để suy nghĩ xem vì sao điều đó lại xảy ra như vậy, vì sao BN làm vậy. Không phải là đánh giá, hay phán xét đúng sai, mà là sự sáng tỏ của NTL về các dữ liệu của ca, sự hợp lý của các thông tin mà BN mang đến và các thông tin đó có ý nghĩa như thế nào. Trường hợp NTL nhận thấy có thông tin cần cảnh giác, có thể tế nhị đặt ra câu hỏi như: “ Tôi thấy là cũng lạ khi …., bạn thấy như thế nào?”. Điều này giúp BN biết rằng cảm xúc luôn có sự tịnh tiến, chứ cảm xúc khó có thể đường đột ở cực đỉnh. Ví dụ với thông tin BN nằm viện 10 ngày do suy nhược cơ thể, NTL có thể hỏi: Tại sao bạn bị suy nhược cơ thể 10 ngày như thế? Điều gì đã xảy ra với bạn?
- NTL hãy kích thích tư duy của BN. Nếu BN vượt qua được nỗi sợ hãi của lần này, thì lần tới sẽ như thế nào. Về khuôn mẫu gia đình, BN từng có nhiều người thân đưa ra cách giải quyết bằng việc tự sát. BN nghĩ như thế nào về cách giải quyết này, có thỏa đáng không, có thể có những phương cách khác nhau như thế nào, cách giải quyết này có những điểm lợi và hại ra sao. Khuyến khích BN đưa ra danh mục những điều đáng sống, những điều không đáng sống. Giúp BN nhìn thấy được những điều đáng sống là nguồn lực, các nguồn lực đang được duy trì, bồi đắp như thế nào. Với những điều không đáng sống, NTL cùng phân tích với BN, giúp BN nhìn chúng ở nhiều góc độ hơn, hoặc nếu có niềm tin tiêu cực thì giúp BN thay đổi. Mục tiêu là tìm cách giảm thiểu những điều không đáng sống.
- NTL cần làm việc với BN về nội dung: việc tự sát của BN và tự sát của mẹ là giống nhau hay khác nhau, nếu mẹ tự sát thành công thì BN nghĩ như thế nào.
- NTL như 1 người hướng dẫn, dạy lại cho BN cách suy nghĩ, nhìn nhận cuộc đời theo hướng không quá đáng, xác định lại những niềm tin tiêu cực. Ví dụ: với nhóm niềm tin “bị ruồng bỏ”, BN có thể có những cách nghĩ nào khác hay không. Ba có thực sự không quan tâm hay không.
- Về phần xấu của bản thân mà BN chưa muốn nói ra, NTL tôn trọng.
- Để theo dõi cảm xúc cá nhân tốt hơn, trong quá trình can thiệp, NTL cần gọi tên được những cảm xúc của mình sau từng phiên, và hãy cố gắng trả lời cho câu hỏi: vì sao mình có những cảm xúc này?.
- Thay vì trao đổi với BN về 15 kiểu sơ đồ tư duy không thích nghi do YOUNG giới thiệu, NTL chỉ cần tập trung ở 3 nhóm điểm cao: thất bại, bị ruồng bỏ, phụ thuộc vào người khác.
- Cảm nhận về sự an toàn là điều quan trọng đối với BN. NTL cần giúp BN nhận ra sự gắn bó không an toàn đã ảnh hưởng như thế nào đến tư duy của mình, từ đó, đã dẫn dắt hành vi ra sao.
- Mối quan hệ giữa TNL với BN là mối quan hệ hợp tác để giải quyết rối loạn, cả 2 cùng hành động tích cực. Mối quan hệ giữa NTL với BN chính là 1 cách chữa lành những mối quan hệ cũ.
- BN cần được hỗ trợ để nhận ra được yếu tố kích hoạt, vì sao đó là yếu tố kích hoạt. NTL cũng cần giúp BN có chiến lược hành vi, cách đối phó với căng thẳng.
- NTL nên cung cấp tài liệu cho BN. Khi NTL chuyển giao kiến thức của mình cho BN, tức là đã giúp BN hiểu được rối loạn của mình và quản lý nó.
- NTL cần biết được giới hạn của mình. Trường hợp BN tăng triệu chứng, NTL hãy nghĩ đến việc chuyển BN đến một NTL khác có chuyên môn giỏi hơn.
- Về chẩn đoán: có thể đây là trường hợp trầm cảm hoặc BPD ranh giới hoặc lưỡng cực. NTL phải xem xét chẩn đoán phân biệt. Vì trường hợp rối loạn nhân cách kịch tính thường ít khi có triệu chứng tự hại.
- Khi trong cộng đồng có vụ tự sát và nhận thấy BN bị ảnh hưởng bởi thông tin này, NTL phải làm việc với BN như cách làm việc với tất cả các trường hợp BN tự sát:
o Hãy nghĩ đến 1 người tự sát thì hậu quả với mọi người như thế nào?
o Nếu mình tự sát thì hậu quả sẽ ra sao?
o Lập hợp đồng thỏa thuận không tự sát. Lưu ý: một văn bản hợp đồng sẽ không đủ an toàn cho BN; hợp đồng giữa con người với con người, tức giữa BN với NTL của mình mới là điều quan trọng thúc đẩy BN giữ an toàn. Trong hợp đồng, cần liệt kê được các thông tin: khi có ý nghĩ tự sát, BN phải làm gì, báo với ai, gọi cho ai,… Lưu ý: Gọi cho NTL khi BN có ý nghĩ tự sát không phải là một hướng dẫn tốt cho BN.
o Cái gì làm cho BN cảm thấy gia tăng những cảm xúc tiêu cực? Những cảm xúc tiêu cực đó đã gia tăng như thế nào? Làm cách nào để quản lý những cảm xúc tiêu cực đó?
o Mục tiêu sống, ý nghĩa cuộc đời của BN là gì?
- NTL cần thận trọng đánh giá nguy cơ tự sát của BN khi nhận thấy BN có biến chuyển khá nhanh từ muốn chết sang vui vẻ, hồ hởi. Có thể đây là lành bệnh giả.
- BN có vấn đề tự sát cần được chăm sóc toàn diện tâm lý – sinh lý – xã hội.
4. Về kết nối, sắp xếp, chuẩn bị:
- Cuộc gọi diễn ra rất suôn sẻ qua zoom, cần hơn 2 phân đoạn, vì vậy, tổng thời gian là khoảng 2 tiếng đồng hồ.
- Em rất tiếc khi cô Anna lỡ mốc thời gian họp do hay đổi giờ ở Mỹ. Dù chỉ 10 – 15 phút cuối phiên, nhưng cô đã cố gắng cố vấn nhanh cho ca của em những điều rất hữu ích. Em hiểu là các cô đã dành nhiều thời gian và công sức cho công việc này.
- Cũng như mọi phiên trước, chị Tâm luôn chu đáo sắp xếp không gian làm việc riêng cho nhóm, chuẩn bị rất kỹ cho buổi họp nhóm; Khuê và Nhân luôn sẵn sàng thiết bị kết nối mọi người.
Lời kết: Em thấy mình thật may mắn khi được là thành viên của nhóm. Em rất trân trọng và cảm ơn tất cả. Thật tuyệt vời!